居宅サービス計画作成暫定届出書　兼　
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント暫定届出書

	暫定	
被保険者氏名	被保険者番号	
											
フリガナ												
	生　年　月　日	性　別	
	年　　　月　　　日	男・女	

□居宅サービス計画を作成する事業者（□新規・□更新・□区分変更）

□介護予防サービス計画を作成する介護予防支援事業者
（□新規・□更新・□区分変更）

□介護予防ケアマネジメントをする地域包括支援センター
（□新規・□更新・□区分変更）

北杜市長　様

□暫定ケアプランの作成について、利用者並びにその家族から同意を得ました。

□居宅介護支援事業者の担当ケアマネにその旨、相談しました。

□地域包括支援センターの担当ケアマネにその旨、相談しました。

　　年　　月　　日	
居宅介護支援事業者
又は
地域包括支援センター	
所在地   

事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

担当ケアマネ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
保険者確認欄	　
□　被保険者資格　　　□　届出の重複
　□　居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者事業所番号	
												
　（注意)　１　この届出書は、暫定ケアプランを作成する場合、速やかに北杜市役所介護支援課へ提出してください。
　　　　　 ２　□にチェックを記入してください。