様式第6号(第5条関係)

法定外公共物工作物完成(原状回復)届

　　年　　月　　日　

　北杜市長　　　　様
届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印
名称及び代表者氏名
電話

　法定外公共物の工事が完成したので
次のとおり届け出ます。
　法定外公共物を原状回復したので
	
許可番号	　	
許可年月日	　	
法定外公共物の種類	　	
数量	　	
場所	　	
工事完了(原状回復)年月日	　	
工事完了(原状回復)の状況	　	
※添付書類　施工前・施工中・完成後の写真