様式第1号(第4条関係)

おむつ使用に係る主治医意見書確認書交付申請書

年　　月　　日

北杜市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　確定申告の際のおむつ代に係る医療費控除を受けるのが2年目以降であるため、主治医意見書のうち、　　　　年に使用したおむつ代の医療費控除の証明に必要な事項について、確認書の交付を申請します。	
確認書交付対象者	住所	北杜市	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
介護保険被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
同意書
年　　月　　日

　上記の申請に際し、主治医意見書から必要な事項を確認することに同意します。

(確認書交付対象者)氏名　　　　　　　　　　印	

　	受付印