様式第７号（第８条関係）

　　年　　月　　日

北杜市長　　　　　　　　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　
入所児童氏名　　　　　　　　　　　　　　
児童クラブ名　　　　　　放課後児童クラブ
児童学校名・学年　　　　　小学校　　学年

北杜市放課後児童クラブ家庭状況等変更届

　放課後児童クラブ入所申請後、下記のとおり変更が生じたので届出をします。

記

１　世帯状況の変更（変更年月日：　　　　年　　月　　日）

	旧	新	
住　所			
電話番号			
保護者氏名			

２　勤務先の変更（変更年月日：　　　　年　　月　　日）
　※　対象者の【就労状況確認書】の提出を併せてお願いします。

	旧	新	
対象者（続柄）			
事業所名称			
所在地			
勤務日
勤務時間	

お迎え時間			

３　利用希望の変更（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※　変更内容に応じ、必要書類を添付してください。
旧	新	

４　その他