様式第６号（第７条関係）
（表）
　　　年　　　月　　　日

求職活動状況届出書（　　　月分）

北杜市長　　　　　　　様

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　
児童氏名　　　　　　年　　月　　日生
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入所施設名 
　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　
下記のとおり報告します。
　なお、下記の内容については、必要に応じて、北杜市が相手方等に対し実態の確
認を行うことについて同意します。
　今後、勤務先が決まった際には、家庭状況確認書を提出します。

１　これまでの求職活動状況について

　　裏面のとおり。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　今後の求職活動に対する考え（求職活動の方法、求職先等の予定）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注意事項
　　本書（求職活動状況届出書）は、毎月（提出期限は、求職活動をした月の翌月の１０に日まで）提出してください。
　　なお、届出書の提出がない場合は、入所の要件を満たしていないと判断し、退所していただきます。
　※　求職活動とは、面接等のための企業訪問及び職業安定所での活動であり、自宅等での求職情報誌等の閲覧、電話等での活動はこれには当たりません。

（裏）

１　これまでの求職活動状況について
月日	会社名
（電話番号）	所在地	求職活動の内容、結果等	

				

				

				

　※　求職活動が確認できる内容の書類（求職先からの通知文書等）の写しを添付書類として提出してください。