様式第９号(第10条関係)

北杜市放課後児童クラブ退所届

　　年　　月　　日

　　北杜市長　　　　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　北杜市放課後児童クラブ退所届を提出します。
児童氏名	　	性別	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
児童クラブ名	　	学校・学年・組	小学校
　　年　　組	
退所希望日	　　　　年　　月　　日	
退所理由