様式第１号（第６条関係）

北杜市醸造用ぶどう新植苗購入費補助金交付申請書

年　　月　　日

　北杜市長　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり購入するため、北杜市醸造用ぶどう新植苗購入費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　円
２　事業計画
植苗期間：　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
所在地	面積	品種名	苗本数	購入額又は購入予定額	
北杜市	㎡			円	
北杜市	㎡			円	
北杜市	㎡			円	
北杜市	㎡			円	
北杜市	㎡			円	
合計	㎡			円	
３　添付書類
(１)　購入額又は購入予定額がわかるもの
(２)　植苗前の写真
(３)　その他市長が必要と認める書類