様式第１号（第５条関係）

北杜市障がい者スポーツ指導員養成助成金交付申請書

年　　月　　日　
北杜市長　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

次のとおり、北杜市障がい者スポーツ指導員養成助成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて助成金を申請します。

１　助成金交付申請額　　　円
２　支払先
金融機関名・支店名等		
預金種別		
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人		
３　添付書類
　　山梨県障がい者スポーツ指導員養成講習会で使用するテキストの購入に係る領収書
４　注意事項
(１)　口座名義人は、申請者と同一人としてください。
　(２)　ゆうちょ銀行への振込は、振込専用の店名、預金種目、口座番号が必要となります。