様式第3号(第8条関係)

北杜市成年後見制度利用支援事業報酬補助申請書

年　　月　　日
　北杜市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　成年後見制度利用支援事業を利用したいので、北杜市成年後見制度利用支援事業実施要綱第8条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。なお、補助の決定に係る所得・収入状況、年金等の受給状況、住民票による世帯状況について調査されることに同意します。

記

申請者
(被後見人等)	住所	　	電話番号	　	
	フリガナ
氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　	
成年後見人等	住所	　	電話番号	　	
	フリガナ
氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　	
報酬補助申請金額	円　	
添付書類	1　登記事項証明書又は後見等開始の審判書の写し
2　申請者の公的年金等の収入が分かる書類、源泉徴収票又は申告書の写しその他収入の分かる書類
3　金銭出納簿、領収書の写し等必要経費が分かる書類
4　財産目録の写し又は収支状況報告書その他財産状況が分かる書類
5　報酬付与の審判決定書の写し	
金融機関名	支店名	種別	口座番号	口座名	
　	　	　	　	　	
※　振込先は、成年被後見人等の本人口座又は後見人等の管理下に置かれたことが明示された口座となります。