様式第１１号（第９条関係）
年　　月　　日

北杜市教育委員会教育長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称（個人名又は団体名）　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

北杜市県外スポーツ大会出場費補助金概算払交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった北杜市県外スポーツ大会出場費補助金の概算払いを受けたいので、北杜市県外スポーツ大会出場費補助金交付規則第９条第４項の規定により、次のとおり概算払いの請求をします。

１　概算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳
交付決定額
①	既概算払交付額
②	差引額
①－②＝③	今回請求額
④	内訳	
					
３　概算払を必要とする理由
４　振込先
金融機関名	支店名	種目	口座番号	
銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店・支店
本所・支所
出張所	普通

当座	　		　	　	　	　	　	　	
口座名義人	フリガナ		
	氏名