様式第13号(第20条関係)
除害施設設置(休止・廃止)届出書
　　年　　月　　日

北杜市上下水道事業管理者
北杜市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　
　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　北杜市下水道条例第18条の規定により、除害施設の(設置・休止・廃止)について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業所の名称	　	
工場又は事業所の所在地	北杜市	
△除害施設の構造	　　　　別紙のとおり	
△排出の汚染状態及び量	　　　　別紙のとおり	
備考　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り図面、表等を利用すること。