様式第40号(第25条、第27条関係)
介護保険料減免・徴収猶予申請書

　北杜市長　　　　様

　次のとおり　　　　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。	
　	申請年月日	令和　　年　　月　　日	　	
　	申請者氏名	印　	本人との関係	　		
	申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　		
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　		
		被保険者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	　	
				性別	男　・　女		
		個人番号	　				
		住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　		
　	　	
　	世帯の生計を主として維持する者	氏名	　	続柄	　		
		住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　		
　＊世帯の生計を主として維持する者が申請者の場合、氏名・続柄・住所・電話番号は記載不要　	
	同居世帯員						
	
　	申請理由	　	　	
　（添付書類）徴収猶予又は減免を受けようとする理由を証明する書類	
（裏面へ続く）
同　意　書
　　
　　
　　　北杜市長　様
　　
　　
北杜市介護保険条例第１０条の規定による保険料の徴収猶予又は同条例
第１１条の規定による保険料の減免のため、私及び私の世帯の主たる生計
維持者の収入の状況等を調査することについて同意します。

令和　　年　　月　　日

（被保険者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（被保険者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（世帯の主たる生計維持者）
　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第40号(第25条、第27条関係)
介護保険料減免・徴収猶予申請書（記入例）

　北杜市長　　　　様

　次のとおり 令和４ 年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。	
　	申請年月日	令和 ４ 年　●月　●日	　	
　	申請者氏名	北杜　一郎    印	本人との関係	　子		
	申請者住所	〒●●●‐●●●●
北杜市須玉町大豆生田●●●-●

電話番号　0551-42-1111　　　　　　		
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　	
	被保険者	被保険者番号	
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　ホクト　タロウ		
		被保険者氏名	　北杜　太郎	生年月日	●年　●月　●日	　	
				性別	男　・　女		
		個人番号	　分かれば記入してください				
		住所	〒●●●‐●●●●
北杜市須玉町大豆生田961-1

電話番号　0551-42-1111　　　　　　		
　	　	
　	世帯の生計を主として維持する者	氏名	
申請者と同じ場合記載不要

　	続柄	　		
		住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　		
　＊世帯の生計を主として維持する者が申請者の場合、氏名・続柄・住所・電話番号は記載不要　	
	同居世帯員	北杜太郎（父）	北杜一子（妻）				
	
　	申請理由	　
新型コロナウイルス感染症の影響により、・・・が理由で収入が落ち込んだため。	　	
　（添付書類）徴収猶予又は減免を受けようとする理由を証明する書類	
（裏面へ続く）
同　意　書
　　
　　
　　　北杜市長　様
　　
　　
北杜市介護保険条例第１０条の規定による保険料の徴収猶予又は同条例
第１１条の規定による保険料の減免のため、私及び私の世帯の主たる生計
維持者の収入の状況等を調査することについて同意します。

令和 ４ 年　●月　●日

（被保険者）
住所　北杜市須玉町大豆生田●●●-●
氏名　北杜　太郎　　　　　　　　　　　　

（被保険者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（世帯の主たる生計維持者）
　　　住所　北杜市須玉町大豆生田●●●-●
氏名　北杜　一郎