介護保険
- 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書(様式第15号の1) (XLSX 15.8KB)
- 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書(様式第15号の3) (XLSX 16.7KB)
- 介護予防サービス作成・ケアマネジメント依頼届出書(様式第15号の2) (XLS 41KB)
- 被保険者証等再交付申請書 (XLSX 20.6KB)
- 要介護認定情報提供申請書 (DOCX 15.2KB)
郵送で申請される場合には、必ず返信用封筒（長形3号の場合110円切手）を同封してください。 - 介護保険負担限度額認定申請書 （令和７年７月まで）(DOCX 32.3KB)
介護保険負担限度額認定申請書（令和７年７月まで）【記入例】 (DOCX 45.5KB) - 介護保険負担限度額認定申請書(令和7年8月から) (DOCX 35KB) 介護保険負担限度額認定申請書(令和7年度8月から)【記入例】 (DOCX 47.5KB)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (XLS 63.5KB)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (記入例) (XLSX 35KB)
- 限度額認定申請書(旧措置)様式第22号.docx (DOCX 18.5KB)
- 利用者負担額減額・免除申請(旧措置)様式第23号.docx (DOCX 17.8KB)
- 住宅改修支給申請書類.xls (XLS 115KB)
※事前申請が必要です。 - 住宅改修完了報告書.pdf (PDF 106KB)
- 住宅改修支給申請取下書.pdf (PDF 67.3KB)
- 特定福祉用具購入費支給申請書類.xls (XLS 73.5KB)
- 特定福祉用具購入費支給申請取下書.pdf (PDF 68.5KB)
- 介護保険料還付請求書.pdf (PDF 129KB)
介護保険料還付請求書(記入例).pdf (PDF 347KB) - おむつ使用証明書 (PDF 21KB)
- おむつ使用に係る主治医意見書確認書交付申請書 (DOC 66KB)
審査・判定・通知発送に1～2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。 - 北杜市障害者控除対象者認定申請書 (DOCX 18.9KB)
審査・判定・通知発送に1～2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。 - 送付先住所変更届出書.doc (DOC 53KB)
送付先住所変更届出書(記入例).doc (DOC 55KB) - 居宅介護支援事業所申請書類等.zip (ZIP 631KB)
- 地域密着型サービス事業所申請書類等.zip (ZIP 1.69MB)
- 暫定届出書(別紙6).rtf (RTF 102KB)
- (自己作成・介護)計画書第1~3表.xls (XLS 57.5KB)
- (自己作成・介護)サービス担当者会議の要点第4表.xls (XLS 28.5KB)
- (自己作成・介護)支援経過記録第5表.xls (XLS 28.5KB)
- (自己作成・予防)サービス・支援計画書.docx (DOCX 31.4KB)
- (自己作成・予防)支援経過記録.xls (XLS 28KB)
- (自己作成・介護・予防)サービス利用票及び別表(第6~7表).xls (XLS 62KB)
- (自己作成・介護・予防)サービス提供票及び別表.xls (XLS 62KB)
- 協議書 (XLS 34KB)
- 事故報告書(鑑) (DOC 32.5KB)事故報告様式 (XLSX 18.4KB)
- 主治医意見書請求書 (XLS 62.5KB)
- 認定申請取下げ書 (XLSX 13.4KB)
- 一定回数以上の生活援助を位置づける居宅サービス計画の届出書 (XLS 29KB)
