介護保険（書類ダウンロード）

介護保険

1. 居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書.xlsx (XLSX 19.9KB)
2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (RTF 129KB)
3. 被保険者証等再交付申請書 (XLSX 20.6KB)
4. 要介護認定情報提供申請書 (DOCX 15.2KB)
   郵送で申請される場合には、必ず返信用封筒（長形3号の場合94円切手）を同封してください。
5. 介護保険負担限度額認定申請書(令和4年度~) (DOCX 32.3KB)
   介護保険負担限度額認定申請書(令和4年度~)【記入例】 (DOCX 45.5KB)
6. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (XLS 63.5KB)
   社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (記入例) (XLSX 35KB)
7. 限度額認定申請書(旧措置)様式第22号.docx (DOCX 18.5KB)
8. 利用者負担額減額・免除申請(旧措置)様式第23号.docx (DOCX 17.8KB)
9. 住宅改修支給申請書類.xls (XLS 115KB)
   ※事前申請が必要です。
10. 住宅改修完了報告書.pdf (PDF 106KB)
11. 住宅改修支給申請取下書.pdf (PDF 67.3KB)
12. 特定福祉用具購入費支給申請書類.xls (XLS 73.5KB)
13. 特定福祉用具購入費支給申請取下書.pdf (PDF 68.5KB)
14. 介護保険料還付請求書.pdf (PDF 129KB)
    介護保険料還付請求書(記入例).pdf (PDF 347KB)
15. おむつ使用証明書(1年目用) (PDF 21KB)
16. おむつ使用確認申請書(2年目以降用).pdf (PDF 78.9KB)
    審査・判定・通知発送に1～2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。
17. 【新】北杜市障害者控除対象者認定申請書 (DOCX 18.9KB)
    審査・判定・通知発送に1～2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。
18. 送付先住所変更届出書.doc (DOC 53KB)
    送付先住所変更届出書(記入例).doc (DOC 55KB)
19. 居宅介護支援事業所申請書類等.zip (ZIP 631KB)
20. 地域密着型サービス事業所申請書類等.zip (ZIP 1.69MB)
21. 暫定届出書(別紙6).rtf (RTF 102KB)
22. (自己作成・介護)計画書第1~3表.xls (XLS 57.5KB)
23. (自己作成・介護)サービス担当者会議の要点第4表.xls (XLS 28.5KB)
24. (自己作成・介護)支援経過記録第5表.xls (XLS 28.5KB)
25. (自己作成・予防)サービス・支援計画書.docx (DOCX 31.4KB)
26. (自己作成・予防)支援経過記録.xls (XLS 28KB)
27. (自己作成・介護・予防)サービス利用票及び別表(第6~7表).xls (XLS 62KB)
28. (自己作成・介護・予防)サービス提供票及び別表.xls (XLS 62KB)
29. 協議書 (XLS 34KB)
30.  事故報告書(鑑) (DOC 32.5KB)事故報告様式 (XLSX 18.4KB)
31. 主治医意見書請求書 (XLS 62.5KB)
32. 認定申請取下げ書 (XLSX 13.4KB)
33. 一定回数以上の生活援助を位置づける居宅サービス計画の届出書 (XLS 29KB)