市長の部屋
北杜市議会
介護保険
- 居宅サービス計画作成依頼届出書.xlsx (XLSX 26.5KB)
- 被保険者証等再交付申請書(XLSX 16.6KB)
- 介護保険認定情報提供申請書(両面).xlsx (XLSX 17.9KB)
郵送で申請される場合には、必ず返信用封筒（長形3号の場合92円切手）を同封してください。 - 介護保険負担限度額認定申請書.docx (DOCX 31.5KB)
介護保険負担限度額認定申請書(記入例).pdf (PDF 343KB) - 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類.pdf (PDF 211KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 (記入例).pdf (PDF 248KB) - 限度額認定申請書(旧措置)様式第22号.docx (DOCX 18.5KB)
- 利用者負担額減額・免除申請(旧措置)様式第23号.docx (DOCX 17.8KB)
- 住宅改修支給申請書類.xls (XLS 115KB)
※事前申請が必要です。 - 住宅改修完了報告書.pdf (PDF 106KB)
- 住宅改修支給申請取下書.pdf (PDF 67.3KB)
- 特定福祉用具購入費支給申請書類.xls (XLS 73.5KB)
- 特定福祉用具購入費支給申請取下書.pdf (PDF 68.5KB)
- 介護保険料還付請求書.pdf (PDF 129KB)
介護保険料還付請求書(記入例).pdf (PDF 347KB) - おむつ使用証明書（1年目用） (PDF 9.67KB)
- おむつ使用確認申請書(2年目以降用).pdf (PDF 78.9KB)
審査・判定・通知発送に1～2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。 - 障害者控除対象者認定申請書.rtf (RTF 57.4KB)
審査・判定・通知発送に1～2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。 - 送付先住所変更届出書.doc (DOC 53KB)
送付先住所変更届出書(記入例).doc (DOC 55KB) - 居宅介護支援事業所申請書類等.zip (ZIP 560KB)
- 地域密着型サービス事業所申請書類等.zip (ZIP 733KB)
- 暫定届出書(別紙6).rtf (RTF 102KB)
- (介護)計画書第1~3表.xls (XLS 57.5KB)
- (介護)サービス担当者会議の要点第4表.xls (XLS 28.5KB)
- (介護)支援経過記録第5表.docx (DOCX 17.3KB)
- (予防)介護予防サービス・支援計画表.xls (XLS 42KB)
- (予防)介護予防支援経過記録.xls (XLS 30KB)
- (介護・予防)サービス利用票・別表.xls (XLS 56KB)
- (介護・予防)サービス提供票・別表.xls (XLS 226KB)
- 協議書.xls (XLS 34KB)
