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介護保険(書類ダウンロード)

介護保険

  1. 居宅サービス計画作成依頼届出書.xlsx (XLSX 26.5KB)
  2. 被保険者証等再交付申請書(XLSX 16.6KB)
  3. 介護保険認定情報提供申請書(両面).xlsx (XLSX 17.9KB)
    郵送で申請される場合には、必ず返信用封筒(長形3号の場合92円切手)を同封してください。
  4. 介護保険負担限度額認定申請書.docx (DOCX 31.5KB)
    介護保険負担限度額認定申請書(記入例).pdf (PDF 343KB)
  5. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類.pdf (PDF 211KB)
    社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 (記入例).pdf (PDF 248KB)
  6. 限度額認定申請書(旧措置)様式第22号.docx (DOCX 18.5KB)
  7. 利用者負担額減額・免除申請(旧措置)様式第23号.docx (DOCX 17.8KB)
  8. 住宅改修支給申請書類.pdf (PDF 56.5KB)
    ※事前申請が必要です。
  9. 住宅改修完了報告書.pdf (PDF 106KB)
  10. 住宅改修支給申請取下書.pdf (PDF 67.3KB)
  11. 特定福祉用具購入費支給申請書.xlsx (XLSX 25.4KB)
  12. 特定福祉用具購入費支給申請取下書.pdf (PDF 68.5KB)
  13. 介護保険料還付請求書.pdf (PDF 129KB)
    介護保険料還付請求書(記入例).pdf (PDF 347KB)
  14. おむつ使用証明書(1年目用) (PDF 9.67KB)
  15. おむつ使用確認申請書(2年目以降用).pdf (PDF 78.9KB)
    審査・判定・通知発送に1~2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。
  16. 障害者控除対象者認定申請書.rtf (RTF 57.4KB)
    審査・判定・通知発送に1~2週間ほどかかります。また、審査の結果、非該当になる場合もあります。
  17. 送付先住所変更届出書.doc (DOC 53KB)
    送付先住所変更届出書(記入例).doc (DOC 55KB)
  18. 居宅介護支援事業所申請書類等.zip (ZIP 560KB)
  19. 地域密着型サービス事業所申請書類等.zip (ZIP 733KB)
  20. 暫定届出書(別紙6).rtf (RTF 102KB)
  21. (介護)計画書第1~3表.xls (XLS 57.5KB)
  22. (介護)サービス担当者会議の要点第4表.xls (XLS 28.5KB)
  23. (介護)支援経過記録第5表.docx (DOCX 17.3KB)
  24. (予防)介護予防サービス・支援計画表.xls (XLS 42KB)
  25. (予防)介護予防支援経過記録.xls (XLS 30KB)
  26. (介護・予防)サービス利用票・別表.xls (XLS 56KB)
  27. (介護・予防)サービス提供票・別表.xls (XLS 226KB)

カテゴリー

お問い合わせ

介護支援課

電話:
0551-42-1333
Fax:
0551-42-1125

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